암 수술 후 요양병원에 입원. 암 입원비를 받을 수 있나

암 수술 후 요양병원 등에 입원한 경우 암 입원비를 받을 수 있을까?

 

 

암 환자의 경우 수술을 받고 요양병원 등에 추가로 입원을 하는 경우가 많다.  그런데 입원기간 동안 암입원비를 청구할 때 암의 직접적인 치료를 위한 입원이 아니라는 이유로 암입원비 지금을 거절하여 분쟁이 많이 발생한다.

 

일반적으로 요양병원 등에서의 입원 치료는 암 입원비 대상이 아니다. 그러나 경우에 따라서는 일정 부분 인정될 수도 있다.

 

암입원비

피보험자가 보험기간 중 암 책임개시일 이후에 암으로 진단을 받고 그 치료를 직접적인 목적으로 하여 일정 기간 이상 입원한 경우, 보험사는 약정한 암 입원비를 지급하여야 한다.

 

여기서 입원이라 함은 의사, 치과의사, 또는 한의사의 자격을 가진 자에 의하여 암 및 상피내암 등의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실해 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말한다고 약관에 명시되어 있다.

 

일반적으로 요양병원의 경우, 말기암으로 진단되어 더 이상 치료를 할 수 없는 환자 또는 수술 후 심리적, 육체적 안정을 갖기 위한 암환자가 입원하는 곳이다. 따라서 판례는 요양병원에서의 입원 치료를 암의 직접 치료가 아니므로 암 입원비 지급 대상이 아니라고 판시한 바 있다.

 

판 례 1

요양병원에 입원하여 압노바 및 헬릭소의 투여를 받은 외에는 암성 통증의 완화 및 면역력 증가를 위한 치료 방법으로 건강 식이요법, 심리요법, 기타 대체의학 요법을 받은 사실을 알 수 있고 반증이 없으나, 또한 완전관해 상태에서 위암 재발 진단을 받은 때까지 원고에게는 별다른 치료가 필요 없었던 상황에서 위 치료요법들을 받았다 하더라도 이는 단순히 면역력 증가를 위한 것이지 암의 치료를 "직접 목적으로 하는 입원이라 인정하기는 어렵다(서울남부지방법원 2004가단32408판결 참조)

 

판 례 2

헬릭소와 압노바 주사제는 항암작용 및 면역강화작용을 하는 미슬토 성분을 추출하여 제조된 것으로 종양의 치료, 종양수술 수 재발의 예방 등 효능이 있으나, 반드시 입원하여 투약할 필요성은 없는 것으로 보이는 점, 원고가 받은 식이요법, 심리치료, 한방단과 면역단의 복용, 침구요법 등의 보조적 치료를 암에 대한 치료를 직접 목적으로 한 것이라고 보기 어려운 점, 원고가 유방 절제술을 시행받고 퇴원한 이래 암이 재발하거나 전이되지 아니한 점 등에 비추어 보면, 위 각 증거를 그대로 믿기 어렵고 달리 원고의 이 사건 각 요양병원 및 한방병원에의 입원이 이 사건 각 보험계약상 보험금 지급사유인 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원이라는 점을 인정할 증거가 없다(부산지방법원 2006가합6648판결 참조)

 

 

다만, 아래 판례와 같이 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암약물치료를 받기 위해 필수불가결한 것이라면 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 판시한 바 있다.

 

즉, 요양병원에 입원하여 치료를 받았다고 하더라도 암의 치료를 직접 목적으로 하는 경우라면 암 입원비를 보험사로부터 받을 수 있는 것이다.

판례 3

항암약물치료는 절제 등의 수술 후 곧바로 받을 수 있는 것이 아닐 뿐만 아니라, 그 치료로 암세포뿐만 아니라 정상세포(분화가 빠른 골수, 위장관, 상피, 모발 등)도 공격·파괴하여 면역력 저하, 전신 쇠약 등의 증상을 초래하므로 기존 항암약물치료 후 일정한 기간이 지나(대부분 3주 간격) 면역력 등 신체 기능이 회복되어야만 다시 항암약물치료를 받을 수 있다. 따라서 동일한 내용의 항암약물치료가 일정 기간 지속되는 경우 그 기간 내에 직접적인 수술, 방사선 치료, 항암약물치료를 위한 입원이 아니라, 절제 등의 수술이나 기존 항암약물치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체 기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암약물치료를 받기 위해 필수 불가결한 것이라면 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 봄이 상당하다(서울고등법원 2011나111377 판결 참조)

 

 

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