신경계(뇌질환 환자)의 후유장해평가는 언제 할까

후유장해 평가 - 뇌질환 환자의 경우

 

김oo씨는 지주막하출혈로 개두술을 시행받고 현재 6개월째 치료 중입니다. 김oo씨가 가입한 보험에 장해율 80% 이상일 경우 후유장해 보험금을 지급하는 내용이 있어서 보험사에 청구를 했더니 보험사는 아직 수술 후 1년이 경과하지 않았다고 보험금 지급을 거절하였다. 주위 사람들은 6개월 후에 장해진단을 받으면 된다고 하던데 왜 보험사는 1년을 기다려야 한다는 것일까?

 

후유장해

 

▶신경계의 장해평가◀

 

신경계의 장해 평가는 최대 1년까지 연장될 수 있고, 장해율에 대해서도 보험사와 분쟁이 매우 많습니다. 

 

대부분의 보험에는 질병/상해 후유장해 담보가 있는데, 이때 장해율은 약관의 장해분류표에 의거하여 평가하는데, 장해분류표에서의 신경계의 장해는 아래와 같이 정하고 있습니다.

 

               ◎  아   래  ◎

1.신경계의 장해가 남아서 일상생활기본동작에 제한을 남긴 때 장해율을 판정한다.

1) "신경계에 장해를 남긴 때"라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 '일상생활 기본동작(ADLs)  제한 장해평가표'의 5가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.

2) '일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표'상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.

3) 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.

4) 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간 내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위 내에서 장해 평가를 유보한다.

5) 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

 

약관에는 뇌출혈 또는 뇌졸중 등 신경계에 장해가 남은 경우에 원래는 6개월이 지난 후에 장해를 평가할 수 있지만 그 시점에 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간 내에 사망이 예상되는 경우에는 6개월의 범위 내에서 장해평가를 유보할 수 있다라고 규정되어 있습니다.

 

보험사의 입장에서는 수술 후 6개월이 경과한 시점보다 1년이 경과한 시점에 환자의 상태가 조금이라도 더 좋을 가능성이 높기 때문에 1년이 경과한 시점을 장해 판정시점으로 보려고 하는 경향이 있습니다.

 

하지만 약관에 장해 기간 연장의 단서로 '뚜렷하게 기능 향상이 진행되거나 또는 단기간 내에 사망이 예상되는 경우'로 명시되어 있기 때문에 그러한 경우가 아니고서는 보험사는 6개월이 되는 시점에서의 장해 판정 결과를 인정해야 합니다. 따라서 위와 같은 특수한 경우가 아니라면 6개월이 경과한 후에 장해 판정을 받을 수 있는 것입니다.

 

그리고 신경계에 장해가 남을 경우, 그 증상이 전신적인 증상으로 나타나는 경우가 많습니다. 따라서 신경계 질환으로 인하여 신체에 장해가 남은 경우에 대하여 '일상생활기본동작(ADLs)'에 의거하여 장해율을 판정합니다.

 

아래 표는 이동 동작, 음식물 섭취, 배변 배뇨, 목욕, 옷 입고 벗기 등 총 5개의 항목에 각 환자가 어느 정도의 장해에 해당하는지를 체크하여 그 장해율을 합산하는 표입니다.

 

일상생활기본동작(ADLs)

 

만약 신경계의 장해로 인하여 다른 신체 부위의 장해(예: 마비로 인한 강직)가 발생한다면 그 다른 신체 부위의 장해로도 평가하고 그 둘 중 높은 것을 환자의 장해율로 본다.

 

실무적으로 보면 신경계의 장해로 인한 후유장해 보험금은 고액의 보험금인 경우가 많기에 일반적으로 보험사와 분쟁이 많이 발생합니다. 전문의가 환자의 장해 상태를 50%이상 또는 80%이상고도의 장해라고 평가하더라도 보험사는 그것을 인정하지 않고 보험사 자체 조사와 자문을 통해 장해율을 낮게 산정하려고 하는 경향이 많습니다. 보험사와의 분쟁은 결국 민원이나 소송으로 진행되기 마련인데, 금전적·심적 부담은 온전히 보험 약자인 피보험자 등 보험가입자 쪽이 감당해야할 몫입니다.

 

 

후유장해 판정시기