실손의료보험에서 한방진료비 보상 여부

일반적으로 병·의원에서 입원이나 통원을 한 경우, 발생 의료비를 실손보험에 청구하게 됩니다. 그런데 만일, 한의원에서 치료를 한 경우, 그 발생 의료비를 실손보험에서 지급 받을 수 있는지가 의문입니다. 실손의료보험에서 한방진료비 보상은 어떻게 처리되는지 살펴보도록 하겠습니다.

 

▣ 실손의료보험에서 한방진료비 보상

 

▶ 사 례

일반외과에서 시행하는 수술은 수술자국이 생기기 때문에 한의원에서 약 8일 정도 통원을 하면서 피부재생 침치료를 받았습니다. 이 비용을 실손의료보험으로 처리하기 위해 보험회사에 보험금을 청구하니, 보험회사는 일반외과에서 한 것이 아니라서 보상되지 않는다고 합니다. 보험회사 설명이 맞는건가요?

▶ 검 토 

1) 상해사고로 치료받다가 최근 모 한의원에서 피부재생 침치료를 받았고, 진료비는 약 160만원으로 전부 비급여에 해당되었습니다. 비급여 여부는 의료기관에서 발급한 영수증에 급여부분과 비급여부분을 구분 표기하도록 되어 있으므로 이를 보고 알 수 있습니다 .

2) 실손의료보험은 보험가입자가 질병·상해로 입원(또는 통원)치료시 보험가입자가 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상하는 상품이고, 보상하는 의료비는 일반적으로 국민건강보험 급여항목 중 본인부담액과 법정비급여 항목의 합계액입니다. 다만, 한방의료비에 대해서는 약관에 따라 그 지급 범위를 제한하고 있습니다.

 

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▶ 검토 결과

1) 2009년 10월 이전에 가입한 실손의료보험 상품의 약관에 의하면, ① 한방병원 또는 한의원에 입원하여 치료를 받는 경우에 발생하는 입원의료비는 보상하지만, ② 한방병원, 한의원의 통원의료비는 보상하는 손해에서 제외하고 있습니다. 즉 한방 입원치료비용은 급여·비급여 모두 보상하지만, 한방 통원치료비용은 급여·비급여 모두 보상하지 않습니다. 따라서 한의원에서 피부재생을 위하여 약 8일간 통원 치료한 피부재생 침치료 비용은 보상되지 아니합니다.

2) 2009년 10월 이후 표준화되어 판매되고 있는 실손의료보험의 약관에서는 입원·통원 구분 없이 한방 급여치료비는 보상하지만, 비급여치료비는 보상하지 않고 있습니다.

 

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◈ 참고 자료 (한방진료비 보상에 대한 『실손의료보험 약관』  변경 내용)

 

<2009년 10월 이전 실손의료보험 약관>

[상해통원의료비(0904)담보 (갱신형) 특별약관]
제1조(보상하는 손해) 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보통약관 제16조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체 보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다)에 상해를 입고 병원 또는 의원(한방병원, 한의원을 제외합니다.) 등에 통원하여 치료를 받은 경우 아래의 비용에서 1사고당 통원 1일당 공제금액을 공제한 금액의 100% 해당액을 보험가입금액 한도로 상해통원의료비를 수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 보상하여 드립니다.

1. 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담금과 비급여에 해당하는 금액
2. 피보험자가 부담하는 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 약제비 및 약사조제료

<2009년 10월 이후 실손의료보험 표준약관>

[현재 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비)]
제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.
③ 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다)‧한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)

 

 

▼실손보험과 배상책임보험의 중복보상 가능 여부▼

실손보험과 배상책임보험의 중복보상 가능 여부