실손보험과 배상책임보험의 중복보상 가능 여부

실손보험과 배상책임이 중복되었을 경우, 이중으로 의료비를 받을 수 있는지 궁금해하실 겁니다. 이러한 궁금증에는 실손보험과 자동차보험 또는 실손보험과 산재보험이 중복되는 경우도 포함되어 있습니다. 중복보상이 되는 경우도 있을 것이고, 산재보험이나 자동차보험처럼 약관에 보상하지 않는다는 규정이 있는 경우도 있습니다.

 

 

▶ 실손의료보험과 배상책임보험의 중복 보상 여부

 

사례를 통해 살펴볼까요? 산에 놀러갔다가 패러글라이딩 추락 사고로 골절을 당했습니다. 병원비가 500만 원 정도 들었는데, 패러글라이딩 업체가 가입한 전문직배상책임보험으로 의료비지원을 받기로 했습니다. 그런데 이 경우, 가입한 실손의료보험에서도 이 치료비가 보상이 될까요?

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▶ 보상 여부 검토

1) 실손의료보험 약관에 의하면, “직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 패러글라이딩으로 인해 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않는다”라고 정하고 있습니다. 따라서 여행에서 1회성으로 패러글라이딩을 하다가 다친 것이라면, 이는 ‘직업, 직무 또는 동호회 활동 목적’이라고 볼 수는 없으므로 보상대상이 됩니다.

2) 그런데 부담한 병원치료비를 패러글라이딩 업체가 가입한 「전문직배상책임보험」으로부터 보상받기로 했으므로 결과적으로 부상을 입은 당사자가 직접 부담한 치료비는 없게 되는데, 이처럼 직접 부담한 치료비가 없는 경우에도 이를 실손의료보험에서 지급받을 수 있는지가 문제가 됩니다.

3) 일반적으로 실손의료보험이 2개 이상 가입(중복보험)되어 있을 때는 중복보상이 되지 않고, 각 보험회사는 보험금을 비례분담(비례보상)을 하게 됩니다. 이러한 중복보험에 해당되어 비례보상을 하기 위해서는 2개 이상 가입한 보험의 피보험자와 피보험이익*이 동일해야 합니다. 그런데 부상 당사자가 가입한 실손의료보험의 피보험자는 부상자 본인이며 피보험이익은 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 의료비손해인데 반해, 패러글라이딩 업체가 가입한 「전문직배상책임보험」의 피보험자는 패러글라이딩 업체이며 피보험이익은 그 업체가 타인에게 손해배상을 함으로써 입은 손해입니다. 따라서 두 보험에서 모두 귀하의 의료비가 보상대상이 되며, 서로 피보험자와 피보험이익이 달라 중복보험이라 볼 수는 없으므로 비례분담(비례보상) 조항을 적용할 수는 없습니다.

* 피보험이익 : 보험계약에 의해 보호를 받는 피보험자의 경제적 이익

 

▶결 론

실손의료보험과 배상책임보험은 중복보험이 아니므로 각각 지급받을 수 있는 것이 일반적입니다. 하지만, 자동차보험이나 산재보험에서 보상받는 의료비에 대해서는 실손의료보험 약관에서 보상하지 않는다고 특별히 규정되어 있으므로 중복보험이 아님에도 실손의료보험에서는 보상되지 않습니다.

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■ 참고 자료

<상 법>

제672조(중복보험) ①동일한 보험계약의 목적과 동일한 사고에 관하여 수개의 보험계약이 동시에 또는 순차로 체결된 경우에 그 보험금액의 총액이 보험가액을 초과한 때에는 보험자는 각자의 보험금액의 한도에서 연대책임을 진다. 이 경우
에는 각 보험자의 보상책임은 각자의 보험금액의 비율에 따른다.

<실손의료보험 표준약관>

제4조(보상하지 않는 사항)
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (1) 상해입원 제1항, 제2항 및 제4항부터 제6항에 따라 보상합니다.

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