실손보험 수면내시경 비용 청구

▶건강검진비용의 실손의료보험 청구 가능 여부

국가건강검진을 하면서 가장 힘든 검사가 위 내시경 검사일 것입니다. 그래서 많은 분들이 일반내시경 보다는 비용이 추가되더라도 수면내시경을 선호하시는것 같습니다. 수면내시경을 하는 경우 발생하는 추가비용에 대해 실비청구를 할 수 있는지 많은 분들이 궁금해하십니다. 대부분 검진비용이니 당연히 안될거 같아 청구조차 안하실 것입니다. 그런데 경우에 따라서는 지급되기도 하니 참조바랍니다.

다음은 손해보험협회 상담사례집의 실손보험 수면내시경 관련 내용입니다.

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1. 상담신청 내용

국가건강검진으로 위내시경검사를 받으면서 비수면으로 할 경우 너무 힘들어서 수면내시경으로 하였습니다. 검사 결과, 위염 소견 나와 처방받고 며칠 투약을 하였는데 이런 경우 수면내시경 비용에 대해 실손의료보험 청구가 가능한가요?

2. 검토 의견

1) 실손의료보험에서는 건강관리 또는 예방 목적의 건강검진 비용은 보상하지 않습니다. 다만, 검진 결과 이상이 있어 추가 검사나 시술, 투약, 처방 등이 있는 경우에 그 추가 검사 등의 비용은 질병의 치료 목적에 해당되어 보상이 가능합니다.

2)국가건강검진은 일반 내시경 비용까지 지원하고 수면내시경은 피검자가 선택하는 것으로서, 이 비용은 치료목적이 아니라 예방을 위한 검진목적의 검사에 해당되어 보상이 불가합니다.

단, 귀하와 같이 건강검진 이후 위염 진단을 받고 처방 받은 약제비는 자기부담금을 제외하고 보상이 가능합니다.

3)이에 반해 위장에 이상 증상이 있어 의사가 정확한 진단을 위하여 수면내시경을 한 경우에는 치료목적의 검사로 보상 가능합니다.

3. 참고 자료

<실손의료보험 표준약관>
제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.
(4) 공통
회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. - 2. (생 략)
3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진
센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다)
나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
4. (생 략)

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요약 : 수면내시경비용 실비처리

단순 건강검진을 목적으로 받는 위내시경 검사는 실손보장을 받기 어렵습니다. 그러나 위내시경 검사를 받는다는 것은 어딘가 불편한 부위가 있기 때문에 검사를 받는 것인데요 그렇기 때문에 특정 조건하에서 위내시경 비용을 실비 처리할 수 있습니다.

건강에 이상이 있다는 의사의 소견이 있는 경우 실손보험을 가지고 있는 해당 보험사에 청구하면 보장받으실 수 있습니다. 또한 위내시경 검사에서 용종이 발견되었고, 만일 현재 보유하고 있는 여러 개의 보험 중에서 수술특약이 있는 경우 실손보험과 함께 수술비도 받을 수 있습니다.

될까 안될까 고민이시라면 병원에 가서 실비청구하려는데 서류 발급해달라고 하셔서 청구해보세요..ㅎ